Wnioski w ramach Modułu I i Modułu II Wnioskodawca wypełnia elektronicznie za pośrednictwem platformy SOW – System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON, dostępnego na stronie internetowej pod adresem: https://sow.pfron.org.pl/ oraz www.pcprwiecbork.pl lub w wersji papierowej w siedzibie PCPR.
W celu złożenia dokumentów w formie elektronicznej należy posiadać profil zaufany lub podpis elektroniczny. Aby uzyskać instrukcję utworzenia profilu zaufanego należy odwiedzić stronę https://www.gov.pl/web/profilzaufany lub zapoznać się z ofertą banku, w którym Wnioskodawca posiada rachunek.
W przypadku wniosków składanych elektronicznie Wnioskodawca dołącza do wniosku dokumenty w formie skanu. Natomiast w przypadku wniosków składanych w formie papierowej Wnioskodawca dołącza do wniosku dokumenty w formie kopii, z wyjątkiem oświadczeń, które załącza w oryginale.
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym adresowana do osób ze znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi, w tym uczestników seminarium doktoranckich lub innych form uzyskania doktoratu eksternistycznego:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- zaświadczenie z uczelni/szkoły,
- fakultatywnie: informacja o poniesionych kosztach (ze szkoły/uczelni),
- fakultatywnie: informacja o zaliczeniu semestru (ze szkoły/uczelni),
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- fakultatywnie: zaświadczenie od pracodawcy
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: Karta Dużej Rodziny,
- fakultatywnie: zaświadczenie z uczelni lub oświadczenie, że aktualnie nauka jest pobierana lub w poprzednim semestrze nauka była pobierana w formie zdalnej (w związku z pandemią),
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
Moduł I:
A1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- fakultatywnie: zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- fakultatywnie: dowód rejestracyjny właściciela pojazdu,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku
A2, A3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem określonej kategorii i wydane przez lekarza uprawnionego do badań kierowców,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
A4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- fakultatywnie, w przypadku wnioskodawcy z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- fakultatywnie: dowód rejestracyjny właściciela pojazdu,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
B1, B3, B4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych lub do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcja narządu wzroku albo do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka – orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- osoba z dysfunkcją obu kończyn górnych lub narządu wzroku z orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (okulista) w przypadku osób do 16 r.ż.,
- osoba z dysfunkcją obu kończyn górnych lub narządu wzroku ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – orzeczeniem o niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (specjalista) (dysfunkcja obu rąk),
- osoba z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista) w przypadku osób do 16 r.ż. lub wydanego z innej przyczyny,
- fakultatywnie – osoba z dysfunkcją obu kończyn górnych lub narządu wzroku ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – orzeczeniem o niepełnosprawności oraz osoba z dysfunkcją narządu wzroku i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności: zaświadczenie lekarskie (okulista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O,
- fakultatywnie – osoba z dysfunkcją narządu słuchu: zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
B2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną.
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
B5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy twojego dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- zaświadczenie lekarskie (specjalista),
- dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
- fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- karta gwarancyjna i dowód zakupu posiadanego skutera lub wózka oraz przedmiotów proponowanych do dofinansowania,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- dwie niezależne propozycje (oferty) specyfikacji i kosztorysu do protezy (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
- fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- zaświadczenie lekarskie,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- dwie niezależne propozycje (oferty) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- zaświadczenie lekarskie,
- karta gwarancyjna i dowód zakupu posiadanej protezy lub jej elementów proponowanych do dofinansowania,
- fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda),
- fakultatywnie: oferta cenowa,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
C6 – pomoc w zakupie manualnego wózka multipozycyjnego lub jego niezbędnego wyposażenia, adresowana do osób: ze stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia); z niepełnosprawnością sprzężoną, tj. co najmniej dwoma przyczynami wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia o niepełnosprawności; z koniecznością stałego korzystania z ręcznego wózka inwalidzkiego dopasowanego do potrzeb wynikających z ograniczeń w pozycji siedzącej, co powoduje konieczność korzystania z manualnego wózka multipozycyjnego; w wieku od rozpoczęcia edukacji przedszkolno-szkolnej do 18 roku życia lub w wieku aktywności zawodowej; których wniosek uzyska pozytywną opinię eksperta PFRON co do funkcjonalnego dostosowania wózka do indywidualnych potrzeb i aktywności jego użytkownika:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- dwóch ofert związanych z wybranym przedmiotem dofinansowania,
- zaświadczenia lekarskiego wypełnionego przez lekarza POZ lub specjalistę potwierdzającego możliwość udziału w programie, zawierającego między innymi wynik testu kontroli tułowia (TCT) uzyskany na podstawie: badania podczas wizyty lub przeprowadzonego wywiadu lekarskiego, a w razie potrzeby po uzyskaniu opinii fizjoterapeuty,
- zaświadczenia lekarskiego lekarza POZ lub specjalisty, o indywidualnych potrzebach i aktywności użytkownika manualnego wózka inwalidzkiego multipozycyjnego oraz zawierającego opinię dotyczącą funkcjonalnego dostosowania proponowanego przedmiotu dofinansowania do indywidualnych potrzeb i aktywności użytkownika, lub:
zaświadczenia lekarskiego lekarza POZ lub specjalisty o indywidualnych potrzebach i aktywności użytkownika manualnego wózka inwalidzkiego multipozycyjnego oraz zlecenia na wyrób medyczny: wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci (S.21.01) lub urządzenie multifunkcyjne (S.11.01) lub wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci (S.20.01) lub wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych (S.17.01) lub wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych (S.18.01),
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka:
Lista załączników do wniosku:
- orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
- fakultatywnie: informacja o poniesionych kosztach (z placówki),
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym,
- oświadczenie wnioskodawcy o innych źródłach finansowania opłaty za pobyt dziecka,
- oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu,
- fakultatywnie: dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo poświadczone notarialnie wraz z oświadczenie pełnomocnika,
- fakultatywnie: pełnomocnictwo niepoświadczone notarialnie.
- prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku.
E – pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia), które korzystają z koncentratora tlenu lub respiratora w warunkach domowych w ramach świadczenia udzielanego przez ośrodek domowego leczenia tlenem lub ośrodek wentylacji domowej, tj. pod opieką: paliatywną lub hospicjum lub długoterminową pielęgniarską; zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie; poradni/ośrodka/zespołu domowego leczenia tlenem; lekarza specjalisty, który zalecił stosowanie urządzenia; przy czym wsparcie dotyczy także osób korzystających z urządzenia wypożyczonego lub zakupionego ze środków własnych:
Lista załączników do wniosku:
- swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
- akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
- klauzula informacyjna,
- oświadczenie wnioskodawcy,
- dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną, pełnomocnictwo (notarialne albo w formie pisemnej zwykłej) – jeśli sprawa dotyczy osoby, która ustanowiła takie pełnomocnictwo,
- oświadczenie wnioskodawcy o wykluczeniu cyfrowym
- zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego.


















