Title: wzór 04
Author: KRYSIA
Last saved by: Natasza
Company: ZOMG

Załącznik do Wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

.....................................................                                                             ..........................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej                                                                                                                    miejscowość i data
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Sępólnie Krajeńskim
z siedzibą w Więcborku
orzeczenie pierwszorazowe	                                       orzeczenie powtórne*
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................................
Data urodzenia .......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ...............................................................................................................................................
Nr i seria legitymacji szkolnej ................................................... PESEL ................................................................
1.	Rozpoznanie choroby zasadniczej
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2.	Przebieg schorzenia podstawowego - początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Zastosowane leczenie i rehabilitacja - rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Ocena wyników leczenia, rokowania (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby 
w tym zakresie ..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.	Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.	Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (data)...................................
10.	Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data) ...........................................................................
11.	Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? TAK/NIE*   
12.	W/w dziecko wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
13.	W/w dziecko jest trwale niezdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności TAK/NIE*
14.	U w/w dziecka nastąpiło / nie nastąpiło* istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania dla  celów orzeczniczych.
...................................................
stempel i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

* niepotrzebne skreślić