Aktywny samorząd

Moduł II

Wniosek w ramach Modułu II Wnioskodawca wypełnia elektronicznie za pośrednictwem platformy SOW – System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON, dostępnego na stronie internetowej pod adresem: https://sow.pfron.org.pl/ oraz www.pcprwiecbork.pl. Ponadto do wniosku należy pobrać niżej wymienione załączniki, wypełnić, a następnie w formie skanu dołączyć do składanego wniosku poprzez platformę SOW.

  1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  2. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  3. Załącznik nr 3 – zaświadczenie z uczelni
  4. Załącznik nr 4 – zaświadczenie od pracodawcy
  5. Załącznik nr 5 – kalkulacja dodatku na pokrycie kosztów kształcenia

W celu złożenia dokumentów w formie elektronicznej należy posiadać profil zaufany  lub podpis elektroniczny. Aby uzyskać instrukcję utworzenia profilu zaufanego należy odwiedzić stronę www.obywatel.gov.pl/zaloz-profil-zaufany#scenariusz-przez-internet lub zapoznać się z ofertą banku, w którym Wnioskodawca posiada rachunek.

 

Moduł I

Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności,
z dysfunkcją narządu ruchu:

  1. Wniosek AS A1
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3c – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

 

Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu:

  1. Wniosek AS A2
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3c – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

 

Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu,
w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego:

  1. Wniosek AS A3
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu:

  1. Wniosek AS A4
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych:

  1. Wniosek AS B1
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3a – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 3b – zaświadczenie lekarskie
  6. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:

  1. Wniosek AS B2
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcja narządu wzroku:

  1. Wniosek AS B3
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3b – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami
w komunikowaniu się za pomocą mowy:

  1. Wniosek AS B4
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

  1. Wniosek AS B5
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności:

  1. Wniosek AS C2
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:

  1.  Wniosek AS C1
  2.  Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3.  Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4.  Załącznik nr 3f – zaświadczenie lekarskie
  5.  Załącznik nr 5 – oświadczenie pomocnika

Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:

  1. Wniosek AS C3
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3d – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
  6. Załącznik nr 6 – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy

Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny,
w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności:

  1. Wniosek AS C4
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3d – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
  6. Załącznik nr 7 – propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy

Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób
z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania:

  1. Wniosek AS C5
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna
  4. Załącznik nr 3e – zaświadczenie lekarskie
  5. Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka:

  1. Wniosek AS D
  2. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
  3. Załącznik nr 2 – klauzula informacyjna

 

USTAWIENIA DOSTĘPNOŚCI